4.1 Heridas

• LA PIEL

  • La piel es el órgano más extenso del organismo humano, con una superficie media de 1,6 m2 y un peso aproximado de 4 kg.
  • Entre sus principales características destacan su elasticidad, su capacidad de autorregenerarse y su impermeabilidad.
  • Es la primera barrera entre el exterior y el organismo, por lo que constituye la primera línea de defensa frente a las agresiones, a la vez que es el primer sistema de relación con el exterior.

  Fisiológicamente, la piel desempeña dos tipos de funciones:

  – Funciones pasivas o protectoras frente a agentes químicos, presión, golpes, fricciones, invasión de gérmenes, radiaciones, calor, frío, así como pérdidas de agua y calor.

  – Funciones activas, entre las que se incluyen recepción sensorial del tacto, la presión y la temperatura, regulación de la circulación sanguínea, absorción de productos aplicados tópicamente y termorregulación mediante la sudoración.

  Estructuralmente, la piel incluye tres capas (epidermis, dermis e hipodermis), a las que hay que unir los denominados anexos cutáneos (pelos, uñas y glándulas sebáceas).

  

  La epidermis es la capa más externa; incluye un epitelio poliestratiicado del que surgen los folículos pilosebáceos, las glándulas sudoríparas y las uñas. Queratinocitos, melanocitos, células de Merkel de las terminaciones nerviosas y células fagocíticas de Langerhans son los cuatro tipos celulares presentes en esta capa cutánea.

  La dermis está constituida por tejido conectivo formado por la sustancia fundamental, las fibras de colágeno y la elastina, en las que se encuentran los ibroblastos, los vasos sanguíneos, los vasos linfáticos y los nervios.

  La hipodermis es la capa subcutánea de la piel; está constituida por tejido conectivo laxo, tejido éste que es una continuación en profundidad de la dermis.

  Heridas

   

   

  Podríamos definir herida como: La pérdida de continuidad en la superficie corporal, bien en la piel, bien en las mucosas, producida por diversos agentes.

   

  Importancia de las heridas

  No todas las heridas son iguales. Un arañazo producido por el borde de una hoja de papel no puede considerarse de la misma manera que una herida por un cuchillo clavado en el abdomen. Por esta razón, conviene conocer una serie de factores que hacen que una herida sea considerada más o menos grave:

  Tabla 1. Factores para considerar la gravedad de una herida

   

  FACTOR	INFLUENCIA
  Tipo de herida	– Si la herida es superficial o profunda, por los órganos que pueden estar afectados. – Si está contaminada o no. – Si es abierta o cerrada.
  Extensión de superficie	Cuanto mayor sea la herida, más riesgo de infección tendrá y necesitará más tiempo para la reestructuración de la zona (cicatrización).
  Zona afectada	La zona corporal donde se ha producido la herida puede sumar importancia y riesgo vital; así, no es lo mismo una herida en la zona palmar que una herida en el cuello, ya que hay que considerar la mayor importancia por su profundidad, los vasos afectados, etc.
  Importancia vital	– Leve: sin importancia vital. – Grave: importancia vital, y que requiere una atención inmediata en principio por la persona que auxilia y posteriormente por profesionales.
  Lugar del suceso	No es lo mismo una herida producida en el ámbito doméstico, ya que probablemente habrá un centro sanitario o personas cerca para que nos ayuden, que, en una zona aislada o un accidente de tráfico, en las cuales la actuación debe ser rápida, y estará limitada al tipo de herida, su importancia, los conocimientos del primer auxiliador y el tiempo de respuesta de los profesionales.
  Objeto Influencia	También es importante el tipo de objeto que la ha provocado, el tipo de herida, la profundidad, etc. Además, si este objeto está articulado, o pudiera dejar partes en el interior, podría provocar secundariamente infecciones, retraso en la cicatrización, etc.

   

  Clasificación de las heridas

  Las heridas se pueden clasificar según:

  1. El mecanismo de acción.

  A. Traumáticas.

  Producidas como consecuencia de un trauma o agresión externa en un ambiente no controlado.

  — Incisas, como las provocadas por un objeto cortante.

  — Contusas, causadas por un objeto romo.

  — Punzantes, provocadas por objetos afilados y largos.

  — Por desgarro, causadas por tracción de los tejidos.

  — Abrasiones, causadas por fricción, cuyo efecto térmico hace que se comporten como quemaduras.

  — Por mordedura, que tienen alto riesgo de infección, por lo que no se deben suturar.

   

  B. Quirúrgicas.

  Producidas en un ambiente sanitario, previa limpieza de campo y con instrumental sanitario desinfectado.

   

  2. La evolución del proceso de cicatrización (tabla 2).

  Tabla 2. Tipos de heridas según la evolución del proceso cicatricial

   

  Gutiérrez-Pérez M.I. Lucio-Villegas E. 2014. Uso de los antisépticos en atención primaria.

  https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656714700563?via%3Dihub

   

  A. Agudas

  Lesión de la superficie cutánea como consecuencia de una noxa puntual, como las heridas quirúrgicas, traumáticas, quemaduras, etc.

   

  B. Crónicas

  Consecuencia de la evolución de una patología previa o la mala evolución de una herida aguda.

  — Úlceras por presión.

  — Úlceras vasculares.

  — Úlceras neuropáticas.

  — Heridas agudas con evolución tórpida, que se caracterizan por un proceso de cierre superior a las 6 semanas.

   

  El manejo ideal de una herida, independientemente del mecanismo de producción, debe constar de:

  

   

  

  Uso de antisépticos en las heridas agudas

  • En las heridas agudas, el tratamiento inicial en la consulta de atención primaria es el lavado con solución salina normal (SSN) al 9%, ya que se trata de una solución isotónica que no interfiere con el proceso de curación de la herida ni altera los tejidos. Tampoco produce alergias ni sensibilización y no altera la flora normal de la piel.

  • Una revisión Cochrane de 2008 concluye que el lavado con agua del grifo, en nuestro ámbito, es igual de efectivo para impedir la infección de la herida, por lo que su uso se recomienda como primer paso en el cuidado de una herida por el propio paciente en su domicilio.

  • El lavado se efectuará con una jeringa de 20 ml, que corresponde a una presión de entre 1 y 4 kg/cm2, para evitar el traumatismo en la superficie de la lesión.

  • Posteriormente se aplicará un antiséptico y en la mayoría de los casos se recomendará, especialmente en heridas con fibrina, la clorhexidina (gluconato de clorhexidina al 0,05-1%) debido a su amplio espectro de acción, a su escasa toxicidad y a su rápido inicio de acción, a los 15 s, y a su duración, unas 6 h. Es un antiséptico que no se inactiva en contacto con la materia orgánica.

  • El hecho de que la clorhexidina sea transparente no interfiere en la visualización de la evolución de la herida, ya que no enmascara el aspecto.

  • El objetivo del uso de antisépticos en las heridas agudas en atención primaria es evitar la infección del lecho de la lesión y se recomienda durante 24-72 h con curaciones periódicas en función de las características de la herida.

  • Si no hay signos de infección se continuará la curación por irrigación solo con suero fisiológico. Pasadas estas horas, no es necesario el uso de antiséptico.

  Signos de infección de una herida aguda-traumática, quirúrgica o quemadura

  • Síntomas clásicos de infección local
  • Inflamación (eritema, edema, tumor, calor)
  • Dolor
  • Olor
  • Exudado purulento

   

  Otros síntomas nos alertan del incremento de la carga bacteriana

  • Retraso en la cicatrización
  • Cambio de color del tejido de granulación
  • Olor anómalo o aumento del olor
  • Aumento del exudado
  • Induración de los bordes
  • Linfangitis
  • Celulitis

   

  Signos de infección sistémica

  • Fiebre > 37,5 ºC descartando otro foco
  • Leucocitosis
  • Afectación del estado general
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